健康保険のしくみとレセプト請求

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医療費の残額はレセプト請求して受け取る

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私たちがケガや病気を治そうとするときは、病院に行って治療を受けますね。このとき健康保険証を受付の人に渡せば、医療費は3割負担(年齢によっては2割負担)ですみます。保険証を提示しなければ10割負担です!

 

それでは残りの7割の医療費は、誰からどのようにして受け取っているのでしょうか?それを知るためには、まずは健康保険のしくみについて知っておく必要があります。
健康保険は次の4者によって成立しています。

 

  • 保険者・・・健康保険を管理運営する。健康保険組合や自治体など。
  • 被保険者・・・保険に加入して保険料を支払う人(患者)。
  • 保険医療機関・・・病院や診療所など。
  • 審査支払機関・・・医療費の審査や支払いを行う。支払基金や国保連合会。

 

医療行為のひとつひとつには診療報酬点数が設定されていることはお話しましたね。
1点=10円で表し、はじめて病院にかかったときの初診料は282点などと決められています。

 

医療機関では、患者さんに提供した保険適用の医療行為の内容を書いた書類を作成して、月に一度、審査支払機関に提出しています。この書類のことをレセプト(診療報酬明細書)といいます。

 

医療事務や医療秘書の仕事をする人は、レセプトを用いた診療報酬請求業務は避けては通れない重要なものです。もちろん資格を取る際の試験にも、レセプト作成について毎年出題されています。

 

ただ、今はすべてコンピュータ(パソコン)で管理しているので、毎日正しく診療情報を入力していれば、基本的にレセプトは完成しています。それでは診療報酬請求業務とは何をするのかと言うと、最後に人間の目で検品してチェックすることです。

 

レセプトは、患者さんひとりにつき、1ヶ月単位で入院と外来に分けて作成し、診療した月の翌月10日までに審査支払機関に提出しなければなりません。そのため各医療機関では、月末から月初にかけてレセプト作成でものすごく忙しくなるんです

 

レセプトが提出された審査支払機関では、その内容を精査して誤りや虚偽がないかを確認します。ここで間違いなどがあると、請求を却下されてしまうので、レセプトのチェック作業は重要なんですね。

 

そして問題がなければ保険者へ送ります。保険者はレセプトの内容を再度確認し、審査支払機関に診療報酬を支払います。その後、審査支払機関から、各医療機関へ診療報酬が支払われるというしくみになっています。

 

私たち被保険者からは見えない部分が多いですが、このようにして健康保険は成り立っているのです。

 

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